Στις 22 Ιουλίου 2017 στο -πασίγνωστο πλέον- Blue Hole του Dahab της Αιγύπτου άφησε την τελευταία του πνοή ο ελεύθερος δύτης Stephen Keenan. Πέθανε στην προσπάθεια του να διασώσει την Alessia Zecchini από το βάθος των 50 μέτρων στην προσπάθεια της να διασχίσει την “καμάρα” (Arch) του Blue Hole.
Η καμάρα του Blue Hole είναι ένα τούνελ 26 περίπου μέτρων σε μήκος το οποίο βρίσκεται σε βάθος περίπου 56 μέτρων.
Ο Stephen ο οποίος ήταν AIDA safety officer αλλά και συνιδιοκτήτης του τοπικού Dahab Freedivers freediving center ήταν ο διοργανωτής του event στο μέρος. Ο Stephen είχε διασχίσει ο ίδιος την καμάρα το 2016, και από τότε είχε διοργανώσει δύο φορές διασχίσεις και είχε συμμετάσχει σε αρκετές ως safety diver.
Η Alessia Zecchini είναι η παγκόσμια record holder (104 μέτρα) στο αγώνισμα των σταθερών βαρών (CWT) στις γυναίκες.
Αυτός είναι ο πρώτος καταγεγραμμένος θάνατος safety diver στην ιστορία της ελεύθερης κατάδυσης. Ακολουθεί μια μετάφραση (λόγω του μεγέθους, έχω παραλείψει κάποιες μικρές -ασήμαντες θεωρώ- λεπτομέρειες που αναφέρονται άσχετες με την ανάλυση) του Accident Report που εξέδωσε η AIDA στις 6/11/2017:
Συνθήκες:
- Θερμοκρασία νερού: 27°C
- Θερμοκλινές: Όχι
- Ορατότητα: 20 μέτρα μέχρι το βάθος των 25 μέτρων. 30-35 μέτρα σε βάθη μεγαλύτερα από τα 25 μέτρα
- Λοιπές συνθήκες: Ελαφρύς αέρας και κυματισμός στην επιφάνεια. Πολύ μικρό ρεύμα
Ομάδα:
- Η αθλήτρια Alessia Zecchini
- Stephen Keenan: διοργανωτής, AIDA instructor trainer, AIDA safety officer, safety 1 (έξω από το BH)
- SAFETY_A: AIDA instructor, safety 2 (έξω από το BH)
- SAFETY_B: SSI level 3, safety 3 (έξω από το BH)
- SAFETY_C: AIDA instructor and lifeguard, safety 1 (μέσα στο BH)
- SAFETY_D: AIDA level 4, safety 2 (μέσα στο BH)
- SAFETY_E: AIDA instructor, επικοινωνία με επιφάνεια και dive logistics
- SAFETY_F: AIDA level 4, υπεύθυνος θέσης σημαδούρας 2 (έξω από το BH)
- SAFETY_G: AIDA level 4, υπεύθυνος για παροχή οξυγόνου στο νερό σημαδούρα 3 (έξω από το BH)
- SAFETY_H: υπεύθυνος logistics έκτακτης ανάγκης ακτής
- Μόνο για φωτογράφηση / βιντεοσκόπηση (δεν αποτέλεσαν κομμάτι της ομάδας ασφάλειας) :
- SCUBADIVER_A: scuba-diver, video 2
- SCUBADIVER_B: scuba-diver, video 1
- SCUBADIVER_C: scuba-diver, photographer
σημείωση: Το έξω/μέσα στο Blue Hole (BH) ορίζεται με το αν κάποιος/κάτι βρίσκεται στην ακτίνα που ορίζει το BH όχι με το αν είναι υποβρυχίως.
Η Alessia προπονήθηκε για 3 περίπου εβδομάδες στο Dahab πριν την απόπειρα διάσχισης. Οι προπονήσεις της γινόντουσαν σε συνεργασία με τον Stephen στο Blue Hole. Ήταν σε εξαιρετική κατάσταση και πραγματοποίησε κατά της προπονήσεις βουτιές ελεύθερης βύθισης (FIM) και κατάδυσης χωρίς πέδιλα (CNF) οι οποίες πλησίαζαν τα τρέχοντα ρεκόρ στα αντίστοιχα αγωνίσματα. Συγκεκριμένα κατέγραψε βουτιές -90 μέτρα FIM και νέο προσωπικό ρεκόρ -69 μέτρα CNF. Και οι δύο βουτιές ολοκληρώθηκαν με καθαρό πρωτόκολλο επιφανείας.
σημείωση μετάφρασης: Το πρωτόκολλο επιφανείας, είναι μια διαδικασία που πρέπει να ακολουθήσει με συγκεκριμένη σειρά ο ελεύθερος δύτης μετά από μια κατάδυση. Συγκεκριμένα, μέσα σε 15 δευτερόλεπτα από την ανάδυση (αφού έχει πιαστεί από το σχοινί) πρέπει να βγάλει τη μάσκα (ή τα γυαλάκια και το nose clip), να κοιτάξει τους κριτές και κάνοντας το σήμα OK να πει “I’m okay”. Καθ’όλη τη διάρκεια απαγορεύεται να μιλήσει η να ακουμπήσει τον οποιονδήποτε. Οι κριτές μετά από λίγα δευτερόλεπτα (συνήθως 30) βλέποντας την κατάσταση του δύτη αλλά και την ευκολία με την οποία εκτέλεσε το πρωτόκολλο δίνουν λευκή κάρτα αν θεωρείται ξεκάθαρος ο τρόπος, κίτρινη με ποινή αν θεωρείται ότι υπήρχαν μικρές παραβιάσεις του πρωτοκόλλου ή κόκκινη που σημαίνει ακύρωση.
Την ημέρα πριν τη βουτιά η Alessia πραγματοποίησε μια δοκιμαστική βουτιά στον κόλπο Light House του Dahab ώστε να υπολογίσει το πλάνο της επόμενης ημέρας.
Η πρόβλεψη του πλάνου ήταν η εξής:
- Κατάδυση στα -52m με FIM σε χρόνο 1’05’’
- Δυναμική χωρίς πέδιλα (DNF) διάσχιση της Arch σε 35’’
- Ανάδυση με FIM από τα -55m σε 1’05’’
- Συνολικός χρόνος βουτιάς: 2’40’’ - 2’50’’
Την ημέρα πριν τη βουτιά έγινε ένα σύντομο briefing. Την ημέρα της βουτιάς έγινε ένα αναλυτικό briefing με όλα τα μέλη. Ο Stephen διευκρίνισε ότι η Alessia θα έπρεπε να είναι στη δεξιά πλευρά του τούνελ κατά τη διάσχιση ώστε να αποφευχθεί οποιοδήποτε σενάριο “σύγκρουσης” με τους τεχνικούς δύτες που θα βρίσκονταν στην αριστερή πλευρά για τη βιντεοσκόπηση. Ο Stephen επίσης διευκρίνισε στην Alessia ότι η έξοδος του τούνελ δεν είναι πλήρως ξεκάθαρη και ότι θα την περίμενε ο ίδιος εκεί για να την οδηγήσει προς την έξοδο.
Εξοπλισμός στο νερό:
- Σημαδούρα 1 συνδεδεμένη με το BH 5 μέτρα μπροστά από τον ύφαλο σε σταθερή θέση
- Γραμμή ορισμένη στα -52 μέτρα
- Σημαδούρα 2 εκτός BH μπροστά και στο μέσο της εξόδου του τούνελ. Υπεύθυνος για την θέση της ο SAFETY_F
- Γραμμή ορισμένη στα -55 μέτρα
- Σημαδούρα 3 με φιάλη 100% O2 η οποία βρισκόταν κοντά στη σημαδούρα 2. Υπεύθυνος θέσης ο SAFETY_G
- Σάκος άμμου ~9 κιλά συνδεδεμένος με τη σημαδούρα 2. Ο Stephen θα τον χρησιμοποιούσε ώστε να κατέβει γρήγορα στα -55 μέτρα για να συναντήσει την Alessia κατά την έξοδό της από το τούνελ
- Εφεδρικός σάκος άμμου συνδεδεμένος με τη σημαδούρα 3
σημειώσεις: Ο Stephen έχει χρησιμοποιήσει στο παρελθόν το συγκεκριμένο σύστημα με τον σάκο άμμου σε περισσότερες από 25 safety βουτιές. Γνώριζε το σύστημα πολύ καλά και ήξερε ότι το να φτάσει στα -50 μέτρα θα του έπαιρνε περίπου 40 δευτερόλεπτα. Η χρήση των υποβρύχιων σκούτερ δεν ήταν εφικτή λόγω της απαγόρευσης εισαγωγής τους στην Αίγυπτο.
Εξοπλισμός ακτής:
Στα 20 μέτρα από την έξοδο στην ακτή βρισκόταν ένα safety kit στο οποίο περιλαμβάνονταν οξυγόνο ελεύθερης ροής καθώς και μια αμπού. Υπήρχε επίσης και δεύτερη φιάλη 100% O2. Δεν υπήρχε απινιδωτής στην ακτή.
Σημειώσεις για το τούνελ (Arch):
Η έξοδος δεν είναι συμμετρική. Το πλάτος της εξόδου στα -55 μέτρα είναι περίπου 10-15 μέτρα. Λόγω της διάχυσης του φωτός κοντά στην έξοδο είναι αρκετά δύσκολο κάποιος να διακρίνει την έξοδο εύκολα. Κατά το παρελθόν σε πολλές προσπάθειες, δύτες έχουν αναφέρει περιπτώσεις αποπροσανατολισμού κατά την έξοδο. Γνωρίζοντάς το αυτό ο Stephen επέλεξε να πραγματοποιήσει την βουτιά με μεταβλητό βάρος (VWT) ώστε να περιμένει και να βοηθήσει στο να βρει την έξοδο και να συνοδεύσει την Alessia με ασφάλεια.
Θεωρητικό πλάνο:
- Η Alessia θα κατέβαινε στα -52 μέτρα με FIM σε χρόνο 1’:00 - 1’:05". Στη συνέχεια θα διέσχιζε με DNF το τούνελ για περίπου 25-30 μέτρα σε 30-35" και στη συνέχεια σε περίπου 10" κινούμενη στα δεξιά του τούνελ θα έφτανε στην έξοδο. Εκεί θα συναντούσε τον Steve και θα αναδυόταν από τα -55 μέτρα με FIM σε χρόνο 1’:00-1’:05". Συνολικός χρόνος βουτιάς: 2’:40"-2’:50".
- Όταν η Alessia θα ξεκινούσε το FIM, ο SAFETY_E θα έστελνε σήμα επιφανείας στην σημαδούρα 2. Η SAFETY_A θα ξεκινούσε μια αντίστροφη μέτρηση 40" δίνοντας ένα δεύτερο Official Top (OT2 = ΟΤ + 40") στον Steve για τη VWT βουτιά του. Ο Stephen θα έφτανε στα -55 μέτρα σε χρόνο 1’:20" (40" από το OT + 40" για να φτάσει το βάθος) όπου θα συναντούσε την Alessia. Η Alessia θα έπρεπε να εμφανιστεί από τη δεξιά πλευρά της εξόδου όπου ο Stephen θα την συνόδευε στη γραμμή ανόδου αν αυτό ήταν αναγκαίο.
- Στη γραμμή ανόδου ο Stephen θα τραβούσε 2 φορές τη γραμμή έτσι ώστε η SAFETY_A να ενημερωθεί ότι όλα πάνε σύμφωνα με το πλάνο και να ξεκινήσει την κατάδυση του ως δεύτερη ασφάλεια στα -25 μέτρα όπου και θα ήταν υπεύθυνος για την ανάδυση μέχρι την επιφάνεια. Ο SAFETY_B θα ήταν υπεύθυνος για την ασφαλή ανάδυση του Stephen.
- Ένας τεχνικός δύτης θα βιντεοσκοπούσε την είσοδο στα -55 μέτρα. Ο δεύτερος τεχνικός δύτης θα βιντεοσκοπούσε την έξοδο στα -55 μέτρα. Και οι δύο θα βρίσκονταν στην αριστερή πλευρά του τούνελ. Ένας τρίτος δύτης θα βρισκόταν στην πλευρά της εξόδου σε βάθος -40 μέτρα με σκοπό τη φωτογράφηση.
Πραγματικότητα:
- Η Alessia ξεκίνησε τη βουτιά και στο πρώτο κομμάτι όλα πήγαν σύμφωνα με το πλάνο. Η Alessia έφτασε στο τούνελ σε χρόνο OT+'1:05". O SAFETY_C την ακολούθησε μέχρι τα -35 μέτρα και την είδε να μπαίνει στο τούνελ. Έδωσε σήμα στον SAFETY_D που βρισκόταν στα -15 μέτρα. Ο SAFETY_D μεταβίβασε το σήμα στον SAFETY_E που βρισκόταν στην επιφάνεια. Ο SAFETY_E μεταβίβασε το σήμα στον SAFETY_B στην σημαδούρα 2 ο οποίος το μεταβίβασε στον Stephen.
- Στη σημαδούρα 2, την τελευταία στιγμή ο Stephen ζήτησε από την SAFETY_A να αναβάλει το OT2 κατά 10 δευτερόλεπτα χωρίς καμία εξήγηση. Αφού πήραν το ΟΚ από τον SAFETY_E για το ξεκίνημα του FIM της Alessia, η SAFETY_A ξεκίνησε την αντίστροφη μέτρηση (50" πλέον). Σε χρόνο OT+50" πήγε να ξεκινήσει την κατάδυση του η οποία καθυστέρησε λίγο ακόμη (ίσως λόγω έξτρα packing ή για την απελευθέρωση του σάκου). Ο καταδυτικός υπολογιστής δείχνει ότι ξεκίνησε την κατάδυση του 60" μετά το ξεκίνημα του FIM της Alessia. Αυτό σημαίνει πως ο Stephen καθυστέρησε 20" με βάση το αρχικό πλάνο και έφτασε στα -54 μέτρα σε χρόνο OT + 1’:40"
- Η Alesia διέσχισε το τούνελ λίγο γρηγορότερα από ότι είχε υπολογίσει (25-30" αντί για 30-35") στη δεξιά πλευρά του τοίχου σε απόσταση 2-3 μέτρα από τον τοίχο. Όταν έφτασε την έξοδο σε χρόνο OT + 1’:30" και είδε ότι ο Stephen δεν ήταν εκεί, θεώρησε ότι δεν είχε φτάσει την έξοδο και συνέχισε να ακολουθεί τον τοίχο. Αποπροσανατολίστηκε και δεν αντιλήφθηκε ότι ακολουθώντας τον τοίχο είχε έρθει σε γωνία 90 μοιρών από την έξοδο και κολυμπούσε μακριά από τη γραμμή ανάδυσης
- Ο Stephen έφτασε στην έξοδο σε OT + '1:40". Εκείνη τη στιγμή η Alessia ήταν ήδη 15-20 μέτρα μακριά από αυτόν και κολυμπούσε ήδη προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αν ο Stephen είχε ακολουθήσει το αρχικό πλάνο, θα βρισκόταν στην έξοδο 20" νωρίτερα και θα περίμενε την Alessia η οποία θα μπορούσε να τον δει. Θεωρούμε ότι η Alessia είχε ταχύτητα 1 m / s
- Την ίδια στιγμή στην επιφάνεια η SAFETY_A περίμενε το σήμα των 2 τραβηγμάτων από τον Stephen. Βλέποντας ότι δεν υπήρχε σήμα στον προκαθορισμένο χρόνο, θεώρησε ότι η Alessia μπορεί να έχει καθυστερήσει. Λίγα δευτερόλεπτα αργότερα αποφάσισε να ξεκινήσει την βουτιά ασφαλείας όπως και να έχει. Φτάνοντας τα -25 μέτρα μπορούσε να δει μέχρι το τέλος της γραμμής αλλά δεν υπήρχε κανένα σημάδι του Stephen ή της Alessia. Αυτή τη στιγμή μπορούμε να υποθέσουμε ότι ο Stephen και η Alessia βρίσκονταν 50 μέτρα (σε ακτίνα) μακριά από την SAFETY_A και εκτός οπτικής επαφής. H SAFETY_A έκανε σήμα στον SAFETY_B ότι υπήρχε πρόβλημα και ξεκίνησε την ανάδυση της. Αμέσως μετά την ανάδυση της SAFETY_A ο SAFETY_B ξεκίνησε κατάδυση στα -20 μέτρα. Από εκεί προσπάθησε να διακρίνει αν ο Stephen και η Alessia φαίνονταν πουθενά σε πεδίο 360 μοιρών. Το μόνο που μπορούσε να διακρίνει ήταν στην επιφάνεια 40-50 μέτρα μακριά κάτι snorkelers.
- Στον βυθό: Ο Stephen έφτασε 20" αργότερα στο σημείο εξόδου και εντόπισε την Alessia 15-20 μέτρα μακριά. Ξεκίνησε να σπριντάρει προς την Alessia με μια ταχύτητα περίπου 2 m /s . Κατάφερε να την φτάσει μετά από 28". Σε αυτό το σημείο το βίντεο σταματάει.
- Από το σημείο αυτό μέχρι το τέλος οι πληροφορίες βασίζονται στην περιγραφή της SCUBADIVER_C, στις φωτογραφίες και στις πληροφορίες από τα dive computers της Alessia και του Stephen. Ο Stephen κατάφερε να φτάσει την Alessia και μπήκε μπροστά της ώστε αυτή να τον δει. Στο σημείο αυτό ήταν 50 μέτρα μακριά από τη γραμμή ανάδυσης στα δεξιά της εξόδου και σε βάθος -40 μέτρα. Ο χρόνος σε εκείνο το σημείο ήταν ΟΤ + 2’:08" (του Stephen OT2+1’:08"). Ο Stephen τοποθέτησε τον εαυτό του μπροστά από την Alessia και ξεκίνησαν την ανάδυση βλέποντας ο ένας τον άλλο. Η Alessia κολύμπησε τα πρώτα 10-15 μέτρα μόνη της. Σε βάθος -30 μέτρα ο Stephen άρχισε να την σπρώχνει από τους γοφούς για να την βοηθήσει να αναδυθεί (η Alessia δεν είχε πέδιλα ενώ ο Stephen είχε). O Stephen έκανε έντονους πεδιλισμούς ώστε να την βοηθήσει.
- Κοιτώντας τις πληροφορίες από τα dive computers και των δύο μπορούε να συμπεράνουμε ότι ο Stephen τα κατάφερε σχεδόν μέχρι την επιφάνεια. Τα γραφήματα ανάδυσης από τα -40 μέτρα είναι σχεδόν ίδια και για τους δύο. Υποθέτουμε ότι ο Stephen έπαθε black out (BO) κάπου μεταξύ του βάθους των -10 μέτρων και της επιφάνειας. Με βάση τον εξοπλισμό του αλλά και την ταχύτητα που είχε εκείνη τη στιγμή η ανάδυση θα ήταν εφικτή ακόμα κι αν έπαθε BO στα -10 μέτρα.
- Όταν η SCUBADIVER_C είδε ότι τα πράγματα ήταν άσχημα αποφάσισε από τα -35 μέτρα να ανέβει απευθείας στην επιφάνεια. Φτάνοντας στα -5 μέτρα μπορούσε να δει το πρόσωπο του Stephen αναίσθητο στην επιφάνεια να κοιτάει κάτω και την Alessia λίγο παραδίπλα. H SCUBADIVER_C αποφάσισε να βγει στην επιφάνεια απευθείας χωρίς να κάνει στάση ασφαλείας. Αναδύθηκε δίπλα στην Alessia η οποία είχε μεν της αισθήσεις της αλλά φαινόταν παραλυμένη χωρίς αντίληψη του που βρίσκεται. Η SCUBADIVER_C φώναξε και σκούντηξε την Alessia η οποία φάνηκε να “ξυπνάει”. Και οι δύο γύρισαν ανάσκελα τον Stephen και άρχισαν να φωνάζουν για βοήθεια. Εκείνη τη στιγμή τους έφτασε ο SAFETY_C καθώς όταν ξεκίνησε την ανάδυση η SCUBADIVER_C οι υπόλοιποι δύτες ασφαλείας κατάφεραν να εντοπίσουν τη θέση τους. Είχαν αναδυθεί σε απόσταση 58-70 μέτρα μακριά από τη σημαδούρα 2.
Χρονικά υποθέτουμε τα εξής:
- Official top (OT) Alessia 11:20’05”
- Official top (OT2) Stephan ± 11:21’05”
- Η Alessia και ο Stephen βγήκαν στην επιφάνεια στις 11:22’52’’ (επιβεβαιωμένο από τα computers)
- Η SCUBADIVER_C αναδύθηκε κοντά στην Alessia στις ± 11:24’15’’
- Εντοπίστηκαν από τον SAFETY_C στις ± 11:24’30’’
- Οι SAFETY_E, SAFETY_C, ξεκίνησαν εμφυσήσεις στον Stephen στις 11:25’00’’, περίπου τέσσερα λεπτά από το ξεκίνημα της κατάδυσης του Stephen.
Οι SAFETY_E και SAFETY_C ήταν οι πρώτοι δύτες ασφαλείας που έφτασαν μετά την ανάδυση των Stephen, Alessia και SCUBADIVER_C. Ο SAFETY_E ξεκίνησε εμφυσήσεις σε εναλλαγές με τον SAFETY_C. Στην πορεία τους προς την ακτή συνάντησαν τους SAFETY_A και SAFETY_B οι οποίοι ακούγοντας της φωνές άρχισαν να σπρώχνουν τη σημαδούρα 3 με το οξυγόνο προς το μέρος τους. Όταν συναντήθηκαν, γύρισαν τον Stephen σε όρθια θέση με τη βοήθεια της σημαδούρας, και ο SAFETY_E κρατούσε το κεφάλι του όσο ο SAFETY_A έκανε εμφυσήσεις εισπνέοντας πρώτα καθαρό οξυγόνο. Μετά από κάποιες αποτυχημένες προσπάθειες, συνέχισαν την πορεία τους προς την ακτή. Κιτρινωπός αφρός έβγαινε από το στόμα του Stephe χωρίς όμως σημάδια αίματος ή άλλων κοκκινωπών / ροζ υγρών που θα υπονοούσαν πνευμοθώρακα (βαρότραυμα στον πνεύμονα). Βγάζοντας τον Stephen στην ακτή ξεκίνησαν CPR. 4-5 λεπτά αργότερα έφτασε ένα ταξί στο σημείο (δεν επιτρέπεται η στάθμευση αυτοκινήτων κοντά στο σημείο). Οι SAFETY_E, SAFETY_C, SAFETY_B μετέφεραν με τη βοήθεια ταξί τον Stephen σε ασθενοφόρο που έφτανε στο σημείο. Ο Stephen κηρύχθηκε επισήμως νεκρός λίγο αφότου έφτασε στο νοσοκομείο του Dahab.
Σύνοψη σημαντικών στιγμών:
- Official top (OT) Alessia 11:20’05”
- Official top (OT2) Stephan ± 11:21’05”
- Η Alessia και ο Stephen βγήκαν στην επιφάνεια στις 11:22’52’’ (επιβεβαιωμένο από τα computers)
- Η SCUBADIVER_C αναδύθηκε κοντά στην Alessia στις ± 11:24’15’’
- Εντοπίστηκαν από τον SAFETY_C στις ± 11:24’30’’
- Οι SAFETY_E, SAFETY_C, ξεκίνησαν εμφυσήσεις στον Stephen στις 11:25’00’’, περίπου τέσσερα λεπτά από το ξεκίνημα της κατάδυσης του Stephen.
- Εμφυσήσεις με τη βοήθεια οξυγόνου παρασχέθηκαν 1-2 λεπτά αργότερα μέσα στο Blue hole στις ± 11:26’30”
- Ο Steve τοποθετήθηκε έξω από το νερό περίπου στις ± 11:30’00”. Ξεκίνησαν άμεσα οι προσπάθειες CPR. Οι εμφυσήσεις με τη βοήθεια οξυγόνου συνεχίστηκαν.
- Ταξί φτάνει στο σημείο και μεταφέρει τους Stephen, SAFETY_C, SAFETY_E και SAFETY_B’ όπου συναντούν το ασθενοφόρο στις ± 11:35’00”.
- Το ασθενοφόρο φτάνει στο Dahab Hospital στις ± 12:05’00”. Το CPR συνεχιζόταν μέχρι το ασθενοφόρο να φτάσει το νοσοκομείο.
Συμπεράσματα:
Η βουτιά θεωρείται καλά οργανωμένη με τις ακόλουθες παρατηρήσεις:
- Παρόλο που οι συνθήκες δεν ήταν άριστες, δεν επηρέασαν τη βουτιά. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι συνθήκες ήταν μιας συνηθισμένης μέρας (με βάση τις συνθήκες που επικρατούν στο σημείο)
- Υπήρχε αρκετός αριθμός ατόμων αφοσιωμένων στην ασφάλεια και στα logistics (8 εξαιρουμένων των αυτοδυτών)
- Όλα τα briefings έγιναν σωστά
- Πραγματοποιήθηκε βουτιά την προηγούμενη μέρα για να εκτιμηθεί το πλάνο
- Η εμπειρία του Stephen πάνω σε θέμα γενικής ασφάλειας, διαδικασιών και σε βουτιές VWT σε βάθη μεγαλύτερα των -50 μέτρων θεωρείται άψογη
- Η γνώση του σχετικά με τη μορφολογία του τούνελ ήταν καλή αλλά εν τέλει υποτίμησε την πιθανότητα αποπροσανατολισμού του αθλητή.
- Η φυσική κατάσταση της Alessia ήταν άψογη και θα περιμέναμε να πραγματοποιήσει τη βουτιά χωρίς δυσκολίες
Θεωρουμε το ατύχημα συνέβη λόγο του ότι ο Stephen αποφάσισε τελευταία στιγμή να αναβάλει το OT του κατά 10" και καθυστέρησε λίγο παραπάνω μέχρι να ξεκινήσει την κατάδυση. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να φτάσει 15-20" αργότερα και η Alessia δεν μπορούσε να τον εντοπίσει στην έξοδο από το τούνελ. Στη συνέχεια τα προβλήματα συνεχίστηκαν: Η Alessia αποπροσανατολίστηκε χωρίς να αντιληφθεί ότι πήγαινε προς τη λάθος κατεύθυνση. Ξεκίνησαν την ανάδυση 40-50 μακριά από τη γραμμή και υποθέτουμε υπό γωνία (λόγω της μη ύπαρξης γραμμής ανάδυσης). Αναδύθηκαν περίπου 70 μέτρα μακριά από τη σημαδούρα 2 και πίσω από ένα μεγάλο γκρουπ από snorkelers πράγμα που τους έκανε δύσκολο να εντοπιστούν. Η Alessia δεν ήταν σε κατάσταση -και ούτε αναμενόταν- να είναι ασφάλεια για τον Stephen. Ήταν υποξική σύμφωνα με μαρτυρία της SCUBADIVER_C και δεν θα μπορούσε μέσα στη δική της σύγχυση να αντιληφθεί την κατάσταση του Stephen. Οι υπόλοιπο δύτες ασφαλείας θεωρούμε ότι έκαναν αυτό που έπρεπε μόλις εντόπισαν τον Stephen. Αφού τον τοποθέτησαν ανάσκελα, αναφέρουν ότι είδαν κίτρινο υγρό και νερό να βγαίνει από το στόμα του κάτι που υπονοεί ενδεχόμενο θαλασσινού νερού στους πνεύμονες. Από ορισμού αυτό ονομάζεται υγρός πνιγμός: Η άπνοια μετά από κάποιο σημείο ξεπερνάει το κομβικό σημείο και προκαλεί υπεραερισμό προκαλώντας εισπνοή και λαρυγγικούς σπασμούς. Αυτό οδηγεί στην υποξία, απώλεια συνείδησης και καρδιακή προσβολή. Το κίτρινο υγρό είναι “προϊόν” μετακινήσεων υγρών από πνευμονικά αγγεία προς τις πνευμονικές κυψελλίδες.
Συμφωνούμε ότι το επίπεδο ασφάλειας θα ήταν υψηλότερο με μερικές μετατροπές:
- άλλος ένας δύτης ασφαλείας που θα πραγματοποιούσε βουτιά στα -35 μέτρα μεταξύ του Stephen και της SAFETY_A ώστε να κρατάει οπτική επαφή
- φώτα στο βαρίδι στο τέλος της γραμμής ανάδυσης
- ο Stephen να ήταν με υποβρύχιο σκούτερ
- πιθανόν μια γραμμή που θα διασχίζει το τούνελ και θα ενώνει τις δυο γραμμές (κατάδυσης με ανάδυση)
- η παρουσία κάποιου γιατρού στο σημείο. Η παρουσία ενός γιατρού στο σημείο θεωρούμε πως θα μπορούσε να αλλάξει το μοιραίο αυτό τέλος. Το ίδιο και η παρουσία ίσως πιο έμπειρων τραυματιοφορέων στο ασθενοφόρο.
Μπορούμε να θεωρήσουμε επίσης ότι ο Stephen ποτέ δεν θεώρησε πιθανό ένα τέτοιο σενάριο και είχε αντίληψη ελέγχου της βουτιάς. Παρόλο που ο χρόνος της βουτιάς είναι σύντομος, οι συνθήκες της βουτιάς όπως πραγματοποιήθηκε από τον Stephen σε συνδυασμό με το στρες λόγω παροχής βοήθειας, θα μπορούσαν να προκαλέσουν σε οποιονδήποτε καλό ελεύθερο δύτη blackout. Δεδομένου ότι αυτή ήταν η πρώτη βουτιά της Alessia, η επιλογή FIM-CNF-FIM πρωτοκόλλου μπορεί να τεθεί υπό αμφισβήτηση: Χωρίς πέδιλα, σε περίπτωση που δεν μπορούσε να βρει το σχοινί ανάδυσης και χωρίς τον Stephen να την βοηθήσει, η βουτιά θεωρείται επικίνδυνη.
Με βάση την εμπειρία του Stephen και παρόλο που θεωρούμε ότι μετά το περιστατικό η ασφάλεια για τη συγκεκριμένου τύπου βουτιά πρέπει να βελτιωθεί, θεωρούμε ότι η οργάνωση της βουτιάς ήταν αξιοπρεπής. Τέλος, για εμάς το άτομο που είχε την ευθύνη της οργάνωσης και της καταγραφής και ανάλυσης των κινδύνων ήταν ο Stephen. Η Alessia ήταν υπό δική του ευθύνη και είχε απόλυτη εμπιστοσύνη σε εκείνον.
Αμοργός 11 Οκτωβρίου 2017
Miguel Lozano και Pascal Berger
